为进一步加强和改进医院管理，依据省、市2009年医院管理年活动实施方案的相关要求，结合本院实际，在认真总结我院2005—2008年医院管理年活动成果的基础上，制定本方案。
一、指导思想
以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高服务质量为主题，按照“巩固成果、深化管理、不断创新、持续改进”的原则，不断加强医院内涵建设，提高医院核心竞争力，提高医疗质量，保证医疗安全，为群众提供质优价廉的医疗服务，维护群众的健康权益。
二、重点工作
㈠强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用
1、继续强化医疗服务质量监控部门的职能，配备的专职人员，认真负责地做好医疗质量管理与控制工作。
2、坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、术前讨论制度、疑难病例会诊制度、死亡病例讨论制度、病历管理、处方管理等制度，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，严格实施医疗技术分级管理。
3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术。
4、坚持以病人为中心，优化服务流程，改善服务环境，强化门诊力量，坚持落实主任出门诊制度，加强医患沟通，提高病人满意度。
5、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准、措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。
6、完善医院内部医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，继续坚持多年来行之有效的医疗质量持续改进机制。
7、加强医院信息化建设，保证信息系统的运行稳定、安全和高效，可连续、系统、准确收集、整理、分析和反馈医院管理和医疗质量控制等所需要的信息，提高医院管理水平和效率。年内力争引进医生工作站和影像传输系统，使我院信息化建设取得新进展。
8、合理配置医务人员，提高床位使用率，不断消除医疗安全隐患。
9、推行医疗机构间检验检查结果互认制度，控制不必要的重复检查。
㈡着力落实医院感染管理各项措施
10、我院要严格贯彻落实《医院感染管理办法》及控制医院感染的一系列技术规范、标准。
11、根据《医院感染管理办法》和相关技术规范的规定，强化组织管理，建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制，落实预防和控制医院感染的工作措施。
12、完善医院感染控制制度，将医院感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管理与考核的范围。制订和完善重点部位医院感染管理标准操作规程（SOP），并能有效实施。
13、加强医院感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险；医院要坚持医院感染病例诊断和报告制度，发生医院感染时，严格按照有关规定及时报告。
14、全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，重点加强新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理工作，严格执行有关规章制度和技术操作规范。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，严格按要求清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。
15、新生儿室、血液净化室等重点科室设置、布局及人员配置合理，执行行为规范，按照医院感染管理要求定期开展监测，保证医疗安全。
㈢加强手术和麻醉的医疗安全管理
16、手术室护理人员合理配置，满足工作需要。
17、进一步优化和改进麻醉科工作环境，设备设施满足工作需要；加强麻醉科制度建设，完善操作规程，落实病历书写规范要求；强化麻醉科医务人员基本技能训练，提高麻醉复苏急救能力和水平。
18、健全麻醉质量监控评价体系，完善麻醉质量控制指标，持续改进和提高麻醉质量，保证患者安全。
19、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
20、实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度，手术安全核查与风险评估制度。加强围手术期质量管理，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
21、建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分；加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，麻醉意外处理及时。
㈣优化服务环境和流程，提高服务效率
22、门诊设置就诊咨询及其他便民服务措施并确实发挥作用。服务环境和设施清洁、温馨，服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。
23、进一步优化门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程使其更加合理、便捷、连贯。
24、采取有效措施，提高医技科室工作效率，最大限度地缩短出具检验、检查报告时间。
25、在确保医疗质量与患者安全为前提下，合理有效的缩短平均住院日与手术前平均住院日。
㈤继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标
26、我院要严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和安全防范，完善制度，明确责任，采取有效措施，确保医疗安全工作的各项措施落到实处，确保医疗安全管理工作取得实效，把2009年各项病人安全目标（附件1）落到实处。
㈥单病种质量管理改进
27、适时推行临床路径管理和单病种质量费用综合管理，科学制定临床路径，规范医务人员执业行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。
28、开展对我院具备能力的五项单病种即：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、脑梗死、髋关节置换术的治疗管理改进。使五项单病种质量管理改进评价指标（附件2）在我院得到充分实现。
㈦合理使用抗菌药物
29、医院依据《卫生部关于施行<抗菌药物临床应用指导原则>的通知》（卫医发[2004]285号）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）形成的合理使用抗菌素管理制度，并认真抓好落实。
30、坚持进行处方点评，通过处方点评，促进医师临床合理应用抗菌药物。
31、以Ⅰ类切口手术预防用药为重点，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。
32、开展抗菌药物临床应用监测、细菌耐药监测，并依据细菌耐药监测情况对本院抗菌药物使用情况进行预警。
33、严管执行病房（区）小药柜管理制度，加强药品基数管理，规范病房（区）急救车、药房备用药品管理。药师定期检查核对药品种类、数量，做到物卡相符。
㈧加强临床检验的质量控制
34、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，确保开展的检验项目符合卫生行政部门公布的目录。特殊实验室取得审批许可后方开展业务。
35、制定并严格执行临床检验项目标准操作规程，进而检验仪器的标准操作、维护规程，有效保证监测系统的完整性和有效性。
36、提供24小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。
37、对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。
㈨加强危重患者救治能力建设，提高救治水平
38、按照《重症医学科建设与管理指南（试行）》要求，年内建立医院的重症医学科，提高我院救治急危重患者的能力和水平，向急危重患者及时提供全面、系统、持续、严密的监护和救治。
39、强化医务人员抢救急危重患者的基本技能（气管插管、呼吸机使用和心肺复苏等）训练，提高医务人员急救能力和水平。
㈩强化临床用血管理，提高临床用血水平
40、进一步健全临床用血质量管理与控制体系，落实输血科和临床用血管理制度，规范临床用血检测质量管理。加强临床输血风险教育，严格掌握临床用血适应症。
三、活动方式
1、管理年活动与省厅将全面启动的等级医院复审、评审工作相结合，全面提升医院整体水平，积极备战等级医院复审。
2、医院自查与迎接上级卫生行政部门督查相结合，将医院管理年活动与医疗质量万里行工作充分融合，相互促进。
四、组织实施
1、工作部署（2009年7月）
医院成立医院管理年活动领导小组，由高春香院长亲自任组长，各分管副院长为副组长，医务科、护理部、质控办、院感科、总务科、办公室等职能科室主任为成员，在月内形成本院实施方案，针对重点工作明确责任，重点突破。
2、组织实施（2009年8月—11月）
依本院方案并对照《医院管理年评价指南（2008版）》相关要求，查找不足，持续改进，不断完善，务求实效。
3、总结交流（2010年1月—2月）
按上级卫生行政部门要求，完成工作总结，院长亲自参加述职报告和经验交流会，促进医院管理评价制度和医院管理长效机制的建立和完善。
附件：1、病人安全目标（2009版）
2、我院能开展的五项单病种质量管理改进评价指标。
2009年7月6日
附件1：
病人安全目标（2009版）
一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。
三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。
五、提高用药安全。
六、建立临床实验室“危急值”报告制度。
七、防范与减少患者跌倒事件发生。
八、防范与减少患者压疮发生。
九、主动报告医疗安全（不良）事件。
十、鼓励患者参与医疗安全。
附件2：
五项单病种质量管理改进评价指标
一、急性心肌梗死
㈠到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷），
㈡实施左心室功能评价。
㈢再灌注治疗（仅适用于STEMI）.
1、到院30分钟内实施溶栓治疗；
2、到院90分钟内实施PCI治疗；
3、需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院或急请上级医院专家协助。
㈣到达医院后即刻使用 β—受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）。
㈤到达医院后即刻使用阿司匹林、 β—受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应症，无禁忌症者）。
㈥出院时继续使用阿司匹林、β—受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应症，无禁忌症者）。
㈦血脂评价与管理。
㈧为患者提供急性心肌梗死的健康教育。
㈨患者住院天数与住院费用。
二、心力衰竭
㈠实施左心室功能评价。
㈡到达医院后即刻使用利尿剂＋钾剂（有适应症，无禁忌症者）。
㈢到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。
㈣到达医院后使用β—受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）。
㈤重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂。
㈥住院期间维持利用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β—受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，无禁忌症者）有明示。
㈦出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、β—受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，无禁忌症者）有明示。
㈧非药物治疗临床应用符合适应症。
㈨为患者提供心力衰竭的健康教育。
㈩患者住院天数与住院费用。
三、肺炎（住院）,
㈠符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。
㈡氧合评估。
㈢病原学诊断。
1、在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；
2、住院24小时以内，采集血、痰培养。
㈣抗菌药物时机。
1、入院4小时内接受抗菌药物治疗；
2、入院6小时内接受抗菌药物治疗；
3、入院8小时内接受抗菌药物治疗。
㈤起始抗菌药物选择。
1、重症患者起始抗菌药物选择；
2、非重症患者起始抗菌药物选择；
3、目标抗感染药物的治疗选择。
㈥初始治疗后评价与处理。
㈦抗菌药物疗程（用药天数）。
㈧为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导。
㈨符合出院标准时及时出院。
㈩患者住院天数与住院费用。
四、脑梗死
㈠接诊流程.
1、按照卒中接诊流程；
2、神经功能缺损评估；
3、完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。
㈡静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t—PA）或尿激酶应用的评估。
1、实施静脉t—PA或尿激酶应用评估；
2、应用静脉t—PA或尿激酶治疗。
㈢到院48小时内抗血小板治疗。
㈣吞咽困难评价。
㈤血脂评价与管理。
1、住院期间进行血脂评价；
2、住院期间使用他汀类药物治疗。
㈥住院1周内接受血管功能评价。
㈦预防深静脉血栓。
㈧康复评价与实施。
㈨为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。
㈩出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。
（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（华法林）的治疗。
（十二）患者住院天数与住院费用。
五、髋关节置换术
㈠实施手术前的评估与术前准备。
㈡预防性抗菌药物选择与应用时机。
㈢预防手术后深静脉血栓形成。
㈣手术输血量400毫升（单侧）。
㈤术后康复治疗。
㈥内科原有疾病治疗。
㈦手术后并发症治疗。
㈧为患者提供髋关节置换术的健康教育。
㈨切口Ⅰ/甲愈合。
㈩住院21天内出院。
（十一）患者住院天数与住院费用。 |
