为贯彻落实2009年全国安全会议精神，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，在总结医院管理年及2008－2009医疗安全百日专项检查活动的基础上，按唐山市卫生局唐卫医发【2009】67号文件精神制订本方案。
一、指导思想
以科学发展观为指导，坚持以人为本，以病人为中心的理念，强化医疗服务的内涵建设，注重服务过程、环节和细节管理，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、活动主题
持续改进质量，保障医疗安全。
三、活动原则
1、内涵建设与社会宣传相结合。
在加强本院医务人员医疗安全教育和质控管理人员培训的同时，由医院办公室和健康教育办公室负责利用本院网站、显示屏、宣传牌及电视媒体等多种方式，与“健康迁西，幸福人民”活动结合，广泛开展健康教育和科普宣传，向人民群众普及防病、治病和正确择医、就医方面的知识。
2、全面梳理和重点整治相结合。
在全面排查我院临床、医技、后勤、安保等部门质量和安全隐患的基础上，对发现的质量管理漏洞、薄弱环节进行重点整治，确保全院安全形势有明显改善。
3、自查与迎查相结合。
重点在自查，对自查中发现的问题及时提出改进措施并狠抓措施的落实，以过硬的自身平时工作及真实的工作情况迎接各级卫生行政部门的督导，对上级督导中的建议和意见不折不扣地执行整改。
4、当前任务与长远建设相结合。
以09年“医疗质量万里行”活动为基础，不断总结经验，完善医疗质量和医疗安全管理制度，进而形成医疗质量、安全管理的长效机制。
四、组织管理
医院成立“医疗质量万里行”活动领导小组，组长由高春香院长担任，业务副院长为副组长，医务科、质控办、办公室、治安办、护理部、院感科、总务科主任为成员，领导小组下设办公室，办公室设在医务科。活动办公室牵头负责方案的初步制定，经领导小组同意后下发全院，医务科协同相关职能部门依各自职能督导方案的实施。
五、活动内容
本活动重在宣传教育和制度建设，以查促建、纠建并举，以医疗安全教育、检查和舆论宣传引导等多种形式，促医疗安全，提医疗质量，改善医疗环境和医患关系。
㈠广泛宣传，强化教育，提高医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。
1、开展医务人员质量、安全教育和相关技能培训。我院要加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；要加大对质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。
2、开展公众就医知识宣传教育。我院要组织编写相关科普读物和宣教材料，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传、培训方式，充分利用领导小组组织编写的相关材料，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。
3、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。
⑴充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的舆论导向作用，宣传“医疗质量万里行”活动的先进做法和经验。
⑵加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出安全。大量宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。
⑶坚决杜绝非卫生技术人员从事诊疗活动，各专业科室不得擅自扩大诊疗范围，不做虚假宣传、虚假检查、虚假诊断，保障人民群众就医安全。
㈡以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。
1、认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，建立技术准入和管理制度，不断提高医疗技术临床合理应用水平。重点要求：
⑴由一把手牵头，质控办、医务科等职能部门具体负责建立健全我院医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。
⑵对已经开展的医疗技术进行全面梳理，重点清理以下3类医疗技术的临床应用：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。
⑶严格落实手术分级管理制度，成立院级专业委员会，对医师的专业技术能力进行审核依审核结果授予相应的手术权限，并实施动态管理。
2、贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。重点要求：
⑴要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
⑵要按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，严格执行抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进合理用药工作。
⑶以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。
⑷认真做好合理用药监测工作，认真、及时、准确做好数据的收集、汇总、分析工作。
⑸建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。
3、继续推进与落实“病人安全目标”。
㈢加强实验室管理，保障生物安全。根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对我院实验室生物安全、质量控制和管理进行全面自查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况，发现问题，及时整改。
㈣强化安全生产排查，消除安全隐患。全面排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防空手段等方面存在的安全隐患，对安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面存在的薄弱环节进行整治。重点包括：
1、建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员责任，认真组织落实。
2、加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用。
3、确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。
4、加强应急管理，完善各类应急预案并定期开展应急演练。
5、加强对放射科、医用氧舱、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。
㈤落实血液管理法律法规，保障用血安全。贯彻执行《血站管理办法》、《血站质量管理规范》、《血站实验室质量管理规范》、《单采血浆站管理办法》、《单采血浆站质量管理规范》、《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，进一步规范采供血活动和临床用血管理，保证临床用血安全。
㈥加强医院感染管理，保证医疗安全。贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。
㈦规范病历书写，提高书写质量。贯彻落实《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，继续开展院运行病历质量评比活动并积极参加市局组织的病历质量评比活动。
六、活动步骤
1、动员部署阶段（2009年7月）
本阶段重点在于依上级活动方案精神制定本院方案，在下发方案的同时以周会形式进行动员布署，明确工作重点及职责分工。
2、组织实施阶段（2009年8月－2010年1月）
本阶段各科室对照方案查找不足，及时整改，同时迎接上级各级行政部门的督查，依督查意见不断完善自身的工作。
3、总结交流阶段（2010年2月）
总结本院活动，完成总结报告，参加上级组织的经验交流会，并为2010年活动进行研究布署，进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。
七、工作要求
各科室要充分认识到医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系到群众的身心健康和生命安全，关系到医院的声誉和影响，各科室主任为医疗安全管理的第一负责人，对本科室的医疗质量管理工作要亲自抓，尤应结合本院青年医务人员较多的特点，从基础质量抓起，以环节质量为重点，以质量保安全，其他职能部门要在危险物品管理、设备设施安全措施等方面全面梳理，及时消除各种安全隐患，务求活动取得实效。
迁西县人民医院
2009年7月4日 |
