(一)发病原因
1.按肠梗阻的原因可分为3类
(1)机械性肠梗阻：常见病因有：
①肠内异物：肠石 寄生虫大的胆石及粪块堵塞或嵌顿
②肠道内息肉新生物良恶性肿瘤或淋巴瘤堵塞
③肠套叠
④肠先天性异常：包括先天性肠道内闭锁肠道有先天性的纤维幕或蹼形成梅克尔憩室狭窄等肠先天性异常一般较少见
⑤肠道或腹膜炎症性病变：如肠结核克罗恩病结核性腹膜炎放射性肠炎及NSAIDs等药物导致的肠道炎性溃疡所致的狭窄等
⑥肠粘连：常因腹腔或盆腔手术后 或腹腔内慢性炎症性病变(如结核性腹膜炎克罗恩病等)所致手术后发生肠粘连以小肠粘连者为多
⑦疝：如腹股沟斜疝腹内疝包括网膜囊内疝股疝等发生嵌顿
⑧肠扭转：扭转多见于肠系膜肿瘤或其基底部狭窄等原因所致
⑨肠管外肿瘤等压迫：如腹腔内网膜肠系膜的巨大肿瘤腹膜后巨大肿瘤胰腺假性囊肿等均可使肠管受压严重者发生肠梗阻近年来肠管外压迫所致的肠梗阻有增多的趋势
(2)运动障碍性肠梗阻：运动障碍性肠梗阻是因肠壁肌肉活动紊乱导致肠内容物不能运行而非肠腔内外有机械性因素引起肠梗阻因此也称为假性肠梗阻其病因有：
①手术后麻痹性肠梗阻：常见于手术后
②非手术麻痹性肠梗阻：常见于：
A.电解质紊乱(尤以血钾钠镁异常多见)
B.多种全身性或腹腔内炎症如败血症腹腔内脓肿重症胰腺炎及肾盂肾炎肺炎等
C.重金属中毒
D.尿毒症
F.脊髓炎
G.甲状腺功能减退
③由于肠平滑肌病变或肌间神经丛等病变导致肠肌肉活动障碍所致的肠梗阻常称为慢性假性肠梗阻多见于下列病变：
A.肠平滑肌病变：如进行性系统性硬化症结缔组织病淀粉样变性放射性损害及线粒体肌病等患原发性家族性内脏性肌病者也常伴有慢性假性肠梗阻
B.肠肌间神经丛病变：可见于：a.神经源性肠发育异常孤立性肠道发育异常伴神经纤维瘤病或伴多发性内分泌瘤及肌强直性营养不良等;b.多种隐性及显性遗传性疾病;c.散发性内脏神经性病变(包括非炎症性变性病及变性的炎性疾病如美洲锥虫病巨细胞病毒感染等);d.肠神经或神经丛发育异常如肌间神经丛成熟障碍(常伴有中枢神经发育异常及神经元异常)全结肠神经节细胞缺乏症等
C.神经元性疾病：可见于帕金森病EB病毒感染后选择性乙酰胆碱功能不全及脑干肿瘤等
D.代谢内分泌疾病：见于黏液性水肿嗜铬细胞瘤甲状旁腺功能减退急性间歇性卟啉病等
F.小肠憩室病：见于小肠憩室病伴类似进行性全身性肌硬化症伴内脏神经元性疾病和神经细胞核内包涵体等
G.药物性因素：见于应用酚噻嗪类三环类抗抑郁药物可乐宁阿片制剂长春新碱后及麻醉剂性肠综合征(narcotic bowel syndrome)
⑦其他：继发于硬化性肠系膜炎脂肪泻及脂质沉着症(lipidosis)
(3)急性缺血性肠梗阻：系肠管的血供发生障碍所致常可造成肠壁肌肉活动消失如肠管血供不能恢复则肠管极易发生坏死尤其是经终末支供血的肠管肠管血供发生障碍多见于各种原因所致的肠系膜动脉血栓形成或栓塞以及肠系膜静脉血栓形成等
2.按肠管血供情况可分为2类
(1)单纯性肠梗阻：仅表现肠内容物通过困难而无肠管血液供应障碍但单纯性肠梗阻可演变为绞窄性肠梗阻
(2)绞窄性肠梗阻：表现为肠内容物通过受阻并伴有肠管血运障碍
3.按梗阻的程度可分为2类
(1)完全性肠梗阻：肠内容物完全不能通过
(2)不完全性肠梗阻：部分肠内容物仍可通过梗阻部不完全性肠梗阻可演变为完全性肠梗阻
4.按梗阻部位亦可分为3类
(1)高位性小肠梗阻：一般指发生于十二指肠及空肠的梗阻
(2)低位性小肠梗阻：一般指发生于远端回肠的梗阻
(3)结肠性梗阻：一般好发于左半结肠尤以乙状结肠或乙状结肠与直肠交界处好发
5.按起病的缓急可分为2类
(1)急性肠梗阻：绞窄性肠梗阻一般都是急性肠梗阻也是完全性的
(2)慢性肠梗阻：慢性肠梗阻一般是不完全性的不完全性肠梗阻一般也是单纯性肠梗阻慢性肠梗阻亦可演变为急性
(二)发病机制
从单纯性肠梗阻发展到肠壁绞窄坏死穿孔等发生一系列病理生理改变主要可分为以下3方面：
1.梗阻部位以上的肠管扩张与体液丢失 梗阻近端肠管中充满气体与液体使肠管扩张急性肠梗阻时肠壁变薄;慢性梗阻往往因为肠蠕动亢进肠壁肌层逐渐肥厚肠管增粗肠管内气体来源有三：
(1)来自咽下的气体(68%)：动物实验性肠梗阻如将食管予以阻断则梗阻以上的肠管很少有积气临床上借助于胃管吸引保持胃内空虚则肠管很少积气
(2)来自消化过程中食物被细菌分解所产生的气体
(3)来自血液弥散到肠腔中的气体特别是氮气后两种来源占全部气体的32%
Hibbard 1976年报道狗的试验性肠梗阻其肠腔内的气体成分如表1
肠腔中的气体主要有N2CO2O2均可通过黏膜渗入血液而达到平衡N2的弥散作用甚微故肠腔中以N2为主甲烷(CH4)是细菌分解食物所产生硫化氢(H2S)可以使胃肠减压的橡皮管变为黑色.有人认为H2S是肠梗阻引起中毒的物质但Hibbard 1936年观察到将600～800ml的H2S饱和溶液注入动物的闭襻内未出现中毒症状
肠管中的液体一部分来自摄入的水分但大部分是积存的消化液正常人的消化道在24h内分泌8～10L的消化液除100～200ml被排出人体外大部分都回吸收到血液中维持体液的动态平衡肠道中消化液的电解质成分与血浆中的电解质成分相似(图1)因此肠液的丢失就等于血浆的丢失
低位梗阻时呕吐较少由于肠管扩张肠黏膜的吸收功能减退虽有一些电解质被吸收但实际水与电解质的丢失仍是较明显的高位梗阻时由于呕吐频繁以胃液胆汁胰液及空肠液为主钠离子的丢失较氯离子为多因此酸中毒的机会较多另外胃液及肠液中含有两倍于血浆的钾离子因此也常伴有钾离子的丢失北医一院400例中低钠者27.2%低氯者18.5%低钾者9.8%二氧化碳结合力低于22mmol/L者占44.0%高于29mmol/L占1.6%
Haden与Orr于1923～1924年曾描述输入盐水似乎可以缓冲肠道吸收的毒素现已知生理盐水能补充丢失的电解质从而延长病人的生命
当梗阻发展到绞窄时可产生血液的丢失当大部分肠管发生绞窄开始时都不致使受累的肠段发生完全的血循环中断小肠扭转时首先影响其静脉回流导致肠管的充血与淤血继之小动脉痉挛肠蠕动增加进一步引起小血管破裂血液流注黏膜下层及肌层从而造成出血性梗死此时血液渗入肠腔及腹膜腔内故可产生血性腹水直至绞窄的肠压与动脉压相等时血液循环完全中断造成小血管内凝血失血量多少与绞窄的肠管长短成正比
2.细菌的繁殖及毒素的吸收 梗阻时一个重要的变化是在梗阻以上的肠管里细菌过度繁殖主要有大肠埃希杆菌及厌氧菌细菌的繁殖可以增加手术的感染机会尤以大肠梗阻为甚此外细菌所产生的毒素经血液循环与淋巴液吸收进入体内也可经肠壁渗透到腹腔中被腹膜吸收腹腔毒素的吸收发生在肠梗阻晚期正常人的肠道中有大量的需氧菌及厌氧菌肠梗阻后厌氧菌的繁殖加快肠道中细菌的数量与分布同时发生改变例如正常动物肠管中的类杆菌(bacteroides)通常位于大肠中一旦梗阻发生大量的类杆菌亦可出现于小肠绞窄性肠梗阻时由于肠管的出血有利于细菌的繁殖使绞窄的肠管中有大量的细菌并产生大量的毒素往往是造成死亡的原因Barnett在动物实验中把绞窄性肠梗阻的腹腔渗液注射到其他动物腹腔内可使动物死亡若把绞窄的肠襻置于不能渗透的塑料袋中可使动物的病死率降低Yull 1962年发现人的绞窄性肠梗阻的腹腔积液中也有同样的毒性物质在绞窄刚开始肠壁通过性尚无改变细菌尚未渗透到腹腔时病人的中毒症状并不明显当绞窄肠段发生坏死尤其是绞窄的肠段较长时肠腔内的大肠埃希杆菌链球菌等繁殖达到高峰则其中毒症状表现严重一旦肠管破裂则感染与休克更为严重危及病人的生命
3.肠管内压的增高对肠管的影响 肠管内压力增高压力作用于肠壁除使肠管膨胀外还影响肠黏膜的吸收作用也使肠壁的血液循环发生障碍引起肠壁坏死正常小肠压力是0.267～0.533kPa(2～4mmHg)梗阻以上的肠内压可以升高到1.33kPa(10mmHg)以上
单纯低位小肠梗阻由于梗阻以上的肠管较长肠管内压力则较低小肠梗阻持续48～96h时肠内压一般在0.53～1.87kPa(4～14mmHg)在肠蠕动高潮时压力可达2.67～4kPa(20～30mmHg)当结肠远端梗阻时结肠内压较高因为60%的病人其回盲瓣功能良好使结肠成为一个闭襻因而其内压可高达2.45kPa(25cmH2O)又因为盲肠肠壁较薄而且又是压力反作用的集中点因此在这种情况下盲肠很可能发生穿孔
肠内压的增加引起肠管膨胀同时也增加肠蠕动发生肠绞痛持久的肠内压增高可造成肠肌肉的麻痹肠蠕动减弱肠鸣音减弱
肠内压的增高将引起静脉回流的减慢肠梗阻48～96h以后可以观察到正常时可以通透的水葡萄糖士的宁(番木鳖碱strychnine)有明显吸收减退现象相反淋巴吸收有增强现象实验证明甲紫注入梗阻的肠管中可以看到肠系膜的淋巴结中有染料出现;注射到非梗阻的肠管中相同时间内并无染料出现这可能因为肠内容物的停滞使静脉压升高淋巴循环加速促进了对此种染料的吸收
此外梗阻以上部位肠壁静脉回流受阻肠管水肿分泌水钠钾增多15cm一段小肠可以分泌500ml液体
肠内压升高时间过久则产生肠壁通透性改变1935年Sperling和Wangensten用狗进行回肠闭襻肠梗阻实验发现肠内压达到肠壁毛细血管内压时持续10h(压力为2.0kPa或15mmHg)肠壁的活力与通透性均无明显改变28h后则活力丧失通透性增强近来Deitch实验发现单纯性肠梗阻6h细菌可以达到肠系膜淋巴结24h可达肝脾及血流中作者认为是由于细菌繁殖和肠黏膜屏障发生障碍所致当肠管内压再继续升高对肠侧壁压力等于或大于肠壁内动脉灌注压时肠壁便产生缺血若此时梗阻不能得到缓解.便可产生肠壁的坏死和穿孔肠腔内细菌毒素进入腹腔产生如前所述的严重的感染中毒进入肠梗阻病理的最危险状态常夺去病人的生命 |
